【基本案情】 地方政府推行农房巨灾保险政策，原告张某甲自愿缴纳 20 元增量保费，由被告保险公司承保。2025 年 7 月，受大风降雨天气影响，原告木结构农房坍塌。原告及时报案，保险公司派员到场查勘；街道办组织填报理赔申请表，并按流程将定损金额 25500 元进行公示。后续保险公司以两点理由拒绝赔付：一是房屋坍塌时无人长期居住，不属于保险标的；二是无法证实房屋系自然灾害导致倒塌，存在年久失修自身损毁可能。原告起诉要求保险公司支付保险赔偿金 25500 元。 法院审理认为：保险方案文件未对 “长期居住” 设置明确时间界定标准；结合气象预警信息、事故发生时间，房屋因大风暴雨垮塌具备高度盖然性；保险公司主张不属于保险责任，却未依照统保协议向原告出具正式书面拒赔通知书，且参与定损、配合理赔公示；同时案涉房屋已经家庭成员内部分配归原告所有，原告主体适格。最终判决保险公司向原告全额支付保险赔偿金 25500 元。

【律师评议】

刘颖新主任律师认为：

举证责任与高度盖然性规则适用 财产保险纠纷遵循 “谁主张、谁举证”，被保险人提交报案记录、现场照片、同期气象预警、定损公示等间接证据，达到高度盖然性，初步完成举证义务。保险公司抗辩事故不属于保险责任、系房屋自身老化坍塌，应当提交充分证据予以推翻，举证不能则承担不利后果。

保险条款模糊解释规则 保险方案中 “有人长期生活居住” 属于约定不明，保险公司作为格式条款提供方，无法作出清晰、可执行的界定标准，作出不利于被保险人的限制性解释，人民法院不予采纳。

理赔程序义务对案件结果的影响 案涉统保协议明确约定：认定不属于保险责任的，应当在期限内向被保险人出具书面拒赔通知书并说明理由。保险公司仅口头拒赔、未履行书面拒赔通知的法定及约定义务，同时全程参与现场查勘、损失核算、理赔公示，该行为对其事后抗辩形成不利推定。

政策性农房巨灾保险的保险利益认定 房屋产权尚未完成过户，但家庭成员内部分家分配、长期由原告一方管理使用，其他继承人明确放弃权利，原告享有保险利益，具备合法诉讼主体资格。

实务提示 发生农房巨灾事故：①第一时间留存气象信息、现场影像；②完整保存查勘记录、理赔申请表、定损公示材料；③若保险公司口头拒赔，书面催告对方出具加盖公章的书面拒赔通知书；④协商无果及时提起诉讼。

【法条依据】 《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第二十四条； 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条。